CASO CLÍNICO

BGA, sexo feminino, 11a, branca, procurou o ambulatório de clínica geral referindo “cansaço”, cujo início deu-se há cerca de 5 meses. Recentemente (dois dias) a referida dispnéia evolui para “a pequenos esforços”. Paciente sem histórico de cardiopatias na família, sem registro de malformações cardíacas congênitas. Histórico de alergia importante a fungos e numerosos episódios de artrite associados a síndrome febril (não aferida), os quais foram tratados com sucesso usando AAS.

Paciente em BEG, corada e hidratada, anictérica, afebril, dispnéica.

AP: MVUA, s/ ruídos adventícios de qualquer natureza.

ACV: Precórdio hiperdinâmico, com abaulamento precordial à esquerda, com frêmito em área mitral.

Abdome: Plano, sem visceromegalias ou massas à palpação superficial e profunda.

HPP: Sarampo, parotidite e amigdalite.





Qual a principal hipótese diagnóstica?

Quais exames você pediria?

ECG

RESPOSTA:Hipercalemia

Discussão

As ondas T são altas especialmente na derivação V3; elas são simétricas, estreitas, pontudas e apresentam um aspecto “em tenda”, como se puxadas de cima. Esses achados são característicos da hipercalemia.

CASO CLÍNICO

A.S.C., sexo masculino, 71 anos, portador de HAS, procurou o ambulatorio de cardiologia queixando-se de cansaço e dispnéia progressivos há 3 anos, que se intensificaram há aproximadamente 3 meses. Nega lipotímia, sincopes, cefaleias, edemas em membros, precordialgias, febre, infecções recentes, claudicações, parestesias, alterações visuais, gastrointestinais, urinários e musculoesqueléticos. Faz uso regular de

Ao exame:
Paciente orientado, cooperativo, eulálico, levemente dispnéico, hipocorado +/4, anicterico, acianotico, hidratado, sem edemas, deambulando lentamente com passos curtos.

SV: PA: 110x70mmHg ; FC: 63bpm

ACV: Ictus cordis visivel e propulsivo, palpavel com 2 polpas digitais, em 5o EICE na linha axilar anterior; ausencia de choques valvares; RCR, 3T (B3), B2 abafada, com P2>A2; sopro sistolico em ruflar, 3+/6 em FAo e FM, irradiado para carotidas e para linha axilar media, diminuindo intensidade com a manobra de handgripp, ficando menos rude e aumentando irradiação em linha axilar media; sopro diastolico 2+/6 em FAo e FM, com irradiação para carotidas, que aumenta intensidade com a mesma manobra descrita.
Pulsos parvus tardus, fortes e isocronos.

AR: MVUA, com crepitações finas bibasais.

AB: Atípico, flácido, peristaltico, timpanico, indolor, sem massas ou VMG palpaveis.

MM: Sem edemas, panturrilhas sem sinais de TVP, leve insuficiência venosa em MMII.


QUAIS AS HIPOTESES DIAGNOSTICAS?
QUAIS EXAMES SOLICITAR PARA CONFIRMAÇÃO?

ECG

ECG

Identificação

Um homem de ascendência japonesa de 30 anos.

Queixa Principal

Deu entrada no departamento de emergência (DE) após episódio de síncope em casa.

Anamnese

Sua esposa, que o acompanhou no DE, testemunhou o episódio. Ela declarou que estavam conversando na cozinha quando seu marido começou a se queixar de tonturas, seguidas de náuseas e enfim desabou sobre a mesa; antes que pudesse alcançá-lo, ele caiu da cadeira e bateu a cabeça no chão. Após algum tempo caído no chão, recobrou a consciência.

A esposa não notou qualquer atividade semelhante à convulsão (incluindo espasmos, morder a língua ou incontinência) enquanto o seu marido estava inconsciente. Quando recobrou a consciência, estava completamente desperto, alerta e orientado; não houve período de confusão ou alteração de fala.

O paciente relatou já ter tido diversos episódios semelhantes nos últimos anos, mas nunca procurou atendimento médico. Quando chegou ao DE, o paciente não tinha outras queixas além de equimose frontal e um pouco de vergonha pela situação. O histórico familiar do paciente é significativo por um tio que faleceu por volta dos 30 anos sem causa aparente.

Exames Físicos

No exame físico, o paciente está desperto e alerta. Seus sinais vitais são estáveis, com frequência cardíaca de 82 bpm e pressão arterial de 135 x 85 mmHg. Sua frequência respiratória é de 12 inspirações/minuto e a saturação de oxigênio em ar ambiente é 100%.

Exames Complementares

Tem uma área de equimose de 3 cm em região frontal esquerda, sem hematoma subjacente ou dor à palpação. Não há laceração sobre a equimose. A ausculta cardíaca revela ritmo regular, sem sopros ou galope.

O exame torácico demonstrou respiração normal, sem dificuldades ou alterações à ausculta pulmonar.

O exame neurológico também é normal, incluindo inspeção de nervos cranianos, função motora e sensitiva aparentemente preservada, sem desvio em pronação e fala normal. Ele é capaz de caminhar sem dificuldade.

Foi colhido sangue para exames laboratoriais e realizado eletrocardiograma

Os resultados dos exames laboratoriais, incluindo hemograma e perfil metabólico básico, estão normais.

Qual a doença do paciente, e como é tratada?

Dica: considere o histórico familiar quando avaliar a anomalia precordial no ECG.

Caso clínico 15/08

Homem de 56 anos, jornalista, procurou o hospital devido a um quadro de dor precordial iniciado há 1 hora, que irradia para o braço esquerdo, associada a sudorese, e que foi desencadeada por uma discussão com filha. No caminho para o hospital começou a apresentar dispnéia intensa, evoluindo com tontura e crise de tosse. Paciente hipertenso há 7 anos em uso de hidroclorotiazida (25 mg por dia), com bom controle, negando precordialgias prévias, bem como outras doenças. Na história familiar apresenta pai hipertenso que faleceu por IAM aos 50 anos e mãe viva, de 76 anos, também hipertensa.

No exame físico o paciente se apresentou com mau estado geral, hipocorado (++/4+), hidratado, acianótica, afebril, anictérico e dispnéico. Murmúrio vesicular presente, com extertores crepitantes em bases bilateralmente, FR: 50 irpm e uso de musculatura acessória. Precórdio hiperdinâmico, presença de frêmito em área mitral, FC: 140 bpm, PA: 90x60mmHg e pulsos finos. Sem alterações nas extremidades e abdome.

Quais exames complementares deveriam ser pedidos e qual a sua hipótese diagnóstica?

RESPOSTA:

Hemograma

Hemoglobina: 11,2 g/dl

Hematócrito: 39%

Leucócitos: 7000/mm³

Plaquetas: 181000/mm³

Enzimas

Mioglobina: 200 ng/ml

CK-MB: 3 ng/ml

Troponina I: 0,2 ng/ml

Raio-X

Eletrocardiograma

Ecocardiograma de urgência

Ausência de função mitral, compatível com rupruta de uma das válvulas;

Durante a sístole ventricular, fluxo de sangue de grande intensidade atingindo os vasos do ápice pulomonar.

ECG

Paciente de 68 anos com palpitações há 1 semana e dor torácica ao subir ladeira há 4 horas.

Caso Clínico

"Homem, 58 anos, pratica tênis recreacional. Tem história prévia de IM com stent na artéria coronária descendente anterior esquerda e sem angina recente. Apresenta hipertensão moderada, e taxa glicêmica limítrofe (superior). Tem sido tratado apropriadamente com beta-bloqueadores, IECA para hipertensão, e estatina. Relatou dispnéia com 1 lance de escada. O exame físico apresenta ritmo regular, 80bpm, PA 155/90, e sopro na carótida esquerda. O ECG revelou RSN, IM antigo, duração QRS 0.11s, HVE com voltagem limiar, mudanças em T e ST não específicas. O ecocardiograma revelou fração de ejeção de 35%, hipocinesia da parede anterior, aumento moderado na dimensão da diástole VE (55mm) e aumento do tamanho do AE (47mm).

O que você pode fazer para diagnosticar este paciente e tratá-lo clinicamente?"

Caso Clinico

Paciente de 68 anos interna no CTI por quadro de pneumonia

Casos Clíncos Presenciais

O prof Rogério irá discutir com a Cardioliga casos clínicos de ECG 2 vezes ao mês.

Próximas datas:
-17/06/10 as 10:30 hs
-24/06/10 as 10:30 hs

Local: anfiteatro da nona enfermaria

Palestra Cardiologia

A porf Ana Paula irá realizar uma palestra com casos clínicos no tema de cardiologia geral, com ênfase na realização de prescrições.

Dia: 21/06/2010
Horario:9:00h
Local: Anfieatro da nona enfermaria

Caso Clínico

Por que a frequência cardíaca subitamente reduziu?

Caso clínico

Homem de 51 anos, branco, contador, procurou o hospital devido a ocorrência de dois episódios de dor retroestemal opressiva, de intensidade moderada,sem irradiações,duração de mais de 30min, não relacionadas a esforços fisicos ou emoções,com melhora espontânea. O 1°episódio havia sido às 10h e 02°às 12h quando resolveu procurar socorro médico.Foi atendido no SPA (Serviço de Pronto Atendimento)do hospital,já assintomático. O único dado importante na HPP era a história de um sopro detectado aos 20 anos de idade quando lhe foi recomendado parar de jogar futebol. Um ano após,voltou a praticar o esporte com muita freqüência sendo que até seis meses antes do quadro atual o paciente ainda o fazia pelo menos uma vez por semana, deixando de o fazer somente por falta detempo. Único fator de risco para coronariopatia era tabagismo de 20 cigarros/dia desde os 13 anos de idade.

O exame fisico era inteiramente normal.Pressão arterial l20/80, freqüência cardiaca (FC) 60bpm. Ausência de sopros. O eletrocardiograma (ECG) mostrava ritmo sinusal, ÂQRS + 30°,ondas T negativas, profundas, simétricas, em DI, aVL, V3 a V6, infra desnível de segmento ST de 2mm em V4e V5,além de ondas R amplas em V5 e V6, sugerindo presença de isquemia de parede anterior e lateral(anterior extenso)além de hipertrofia ventricular esquerda(HVE).

O diagnóstico inicial foi angina instável de inicio recente. O paciente foi, então, internado na Unidade Coronária onde deu entrada assintomático sendo medicado com ácido acetil-salicilico + heparina IV + nitroglicerina IV (de acordo com a rotina de angina instável do Serviço). Não foi iniciado betabloqueador devido a FC já se encontrar em 60 bpm. Os exames laboratoriais de rotina(inclusive dosagens enzimáticas) não apresentaram qualquer alteração.A teleradiografia de tórax foi normal. O ecocardiograma (ECO) mostrava hipocinesiade parede anterior. Não havia aumento de cavidades, nenhum sinal de hipertrofia septal e nenhuma alteração valvular.

O paciente permaneceu assintomático, porém, diante da persistência das profundas alterações eletrocardiográficas após 24h de terapêutica anti-isquêmica máxima foi indicada a realização de CINE. A injeção em tronco da artéria coronária esquerda mostrou artérias muito dilatadas e a presença de grande quantidade de contraste em cavidade ventricular esquerda. O mesmo ocorreu quando a injeção foi feita pela coronária direita. Não havia qualquer obstrução nas artérias coronárias. Havia hipocinesia leve e difusa.

Qual o diagnóstico???

Caso Clínico

"C.A.S.S., sexo masculino, 8 anos de idade, jogador de futebol na escolinha profissionalizante do flamengo, estava sob avaliação médica de rotina quando foi detectado um sopro protossistólico 2+/6+, melhor audível em FM, se apresentando sem queixas no momento.

Após avaliação de seu ECG, o que podemos dizer a mãe desta criança?"

PROCESSO SELETIVO

Estamos iniciando o processo seletivo para novos membros! Para participar basta se inscrever no DABB ou no blog da CARDIOLIGA até 02 de maio, quarta-feira. A entrevista será na segunda, dia 07 de maio, a partir das 15h.

Videoconferênia INCOR

Dia 19/05/2010
horario: 8:00-9:00
Local: sala de telemedicina

Caso clínico 17/05/10

Caso clinico: A.P.S. , sexo masculino, 47 anos, obeso (IMC 32), hipertenso, diabetico, historia de apneia do sono, chega na emergencia com dor toracica importante, em aperto, relata ter sentido a dor antes de ter realizado uma lauta refeicao a base de molho de camarao durante o jantar. A dor veio acompanhada de grande sensacao nauseante. Nao faz uso adequado de anti-hipertensivos, e relata ter tido historico de IAM ha um ano atras, e usa diariamente aspirina. Dez minutos apos a conversa medica, o paciente refere aumento brusco da dor, dispneia franca, batimento supraesternal intenso, quando comeca a deprimir o nivel de consciencia. O academico que aconpanhava o medico observou saida de liquido roseo na boca do doente, que logo foi entubado e sedado. Alguns exames foram feitos apos a estabilizacao do paciente: Aparelho cardiovascular : sem alteracoes , pulsos radiais presentes Aparelho respiratorio: MV dimuido em bases dos hemitoraces Rx pos-entubacao : derrame pleural em base esquerda; trama vascular centralizada. Gasometria arterial pos-entubacao: pH- 7,33 HCO3- 21,3 PCO2- 46 BE- -4,1 ECG pos-entubacao: supra-desnivel em D2 e D3 e infra desnivel em AVF Enzimas : CPK elevada e troponina T negativa O academico pensou em muitas hipoteses diagnosticas para esse doente: 1- Edema Agudo Hipertensivo; 2- IAM com Edema Agudo Pulmonar; 3- Disseccao Aortica Aguda; 4- Hemopericardio+ tamponamento cardiaco; 5- Hemotorax + Rotura de Esofago; 6- Disjuncao esofago-gastrica( Sindrome de Booerhave); 7- Sindrome de Mallory-Weiss; 8- Hipoventilacao alveolar+ apneia do sono+ hipertensao arterial (Sindrome de Pickwick) Pergunta-se: o que o medico devera responder para o academico? trace sua conduta diagnostica e terapeutica.

R: O medico devera responder que se trata de um Edema Agudo Hipertensivo. O paciente tem fatores de risco para varias das patologias citadas pelo academico, porem nao podemos afirmar que elas foram o motivo dessa evolucao do paciente em questao. O IAM e o que mais se aproxima, porem as enzimas cardiacas negativas falam contra esse diagnostico. Ele deve ser tratado com beta-bloqueadores, diureticos, morfina, oxigenioterapia, e otimizar debito cardiaco e urinario.

Reunião científica mensal da SOCERJ

Reunião Científica Mensal da SOCERJ

29 de maio de 2010 – Sábado

Atividade Cadastrada - Pontuação para o Certificado de Atualização Profissional

Estacionamento na Praia de Botafogo após o Ed. Argentina

08:30 - 09:00 ECG do Mês

Grupo de Estudos em Eletrocardiografia

Moderador: Paulo Ginefra - UERJ

Apresentador: Rafael Almeida de Faria - UERJ

09:00 - 09:30 Imagem do Mês

Depto. de Imagem Molecular e Medicina Nuclear em Cardiologia - Fusão da cintilografia miocárdica com a Angio TC de coronárias

Moderador: Adriana Soares Xavier de Brito - H Barra D’Or / INC

Apresentador: Ronaldo de Souza Leão Lima - UFRJ / CDPI / H Samaritano

09:30 - 10:30 Caso Clínico

Departamento de Hipertensão Arterial - Hipertensão arterial resistente e comorbidades

Moderador: Paulo Roberto Pereira de Sant’Ana - H E Adão Pereira Nunes

Apresentadora: Valéria Verri - INC

Debatedores: Armando da Rocha Nogueira - HUCFF - UFRJ

Ivan Luiz Cordovil de Oliveira - INC

José H. R. Suassuna - Nefrologia / UERJ

José Mário Franco de Oliveira - UFF / H Lagoa

Roberto Pozzan - UERJ

10:30 - 11:00 Administrando seu consultório com eficiência

Carlos Vitor Fernandes

11:00 - 11:30 Confraternização e sorteio de livros

Local: Centro Empresarial Rio - Ed. Argentina - Praia de Botafogo, 228 / 2º andar