domingo, 15 de agosto de 2010
Caso clínico 15/08
Homem de 56 anos, jornalista, procurou o hospital devido a um quadro de dor precordial iniciado há 1 hora, que irradia para o braço esquerdo, associada a sudorese, e que foi desencadeada por uma discussão com filha. No caminho para o hospital começou a apresentar dispnéia intensa, evoluindo com tontura e crise de tosse. Paciente hipertenso há 7 anos em uso de hidroclorotiazida (25 mg por dia), com bom controle, negando precordialgias prévias, bem como outras doenças. Na história familiar apresenta pai hipertenso que faleceu por IAM aos 50 anos e mãe viva, de 76 anos, também hipertensa.
No exame físico o paciente se apresentou com mau estado geral, hipocorado (++/4+), hidratado, acianótica, afebril, anictérico e dispnéico. Murmúrio vesicular presente, com extertores crepitantes em bases bilateralmente, FR: 50 irpm e uso de musculatura acessória. Precórdio hiperdinâmico, presença de frêmito em área mitral, FC: 140 bpm, PA: 90x60mmHg e pulsos finos. Sem alterações nas extremidades e abdome.
Quais exames complementares deveriam ser pedidos e qual a sua hipótese diagnóstica?
RESPOSTA:
Hemograma
Hemoglobina: 11,2 g/dl
Hematócrito: 39%
Leucócitos: 7000/mm³
Plaquetas: 181000/mm³
Enzimas
Mioglobina: 200 ng/ml
CK-MB: 3 ng/ml
Troponina I: 0,2 ng/ml
Raio-X
Eletrocardiograma
Ecocardiograma de urgência
Ausência de função mitral, compatível com rupruta de uma das válvulas;
Durante a sístole ventricular, fluxo de sangue de grande intensidade atingindo os vasos do ápice pulomonar.
Importante
5 Response to "Caso clínico 15/08"
primeiramente o paciente apresenta uma dor anginosa típica que iniciou-se a uma hora, o que sugere fortemente a hipótese de IAM, além de seus fatores de risco como historia positiva e HAS. Deve-se ressaltar que o paciente está em choque cardiogênico, assim a abordagem deve ser imediata.
O exames a serem pedidos são ecg, marcadores de necrose miocardica, Rx, hemograma(ver o grau anemia do paciente). Acho que se estiver disponivel, o ECO deve ser feito para nos mostrar o grau de disfunção.
Bom eu fiz isso rapidamente, espero que completem, ou deem outras hipoteses
Camila
Concordo com a Camila, mas acho que inicailmente so pediria na emergencia o ecg e os marcadores de necrose miocardica. A unica outra coisa e que seria bom um ECo como a camila falou, mas para mim o eco seria importante emergencialmente para ver se o paciente nao infartou os musculos papilarese evolui c uma IM aguda e pos isso esta apresentando esse fremito em foco mitral.
Assim se o paciente tiver supra e choque s IM fazer angioplastia pois e a melhor conduta no choque. Mas se tiver IM aguda n sei mas acho que teria que ter uma aboradgem cirurgiaca emergencial para corrigir a insuficiencia.
acho que e isso complementem ai...
Na minha opinião o paciente está entrando em choque cardiogênico como consequencia de um Grande IAm .
É comprovada minha hipótese pelo fato de ja observarmos sinais clínicios de Insuficiencia Ventricular, visto que o paciente encontra-se com provavel edema agudo de pulmão, PA não está elevada.
Eu pediria exame complementar: ECG, enzimas, Eco para ver area de hipocinesia, e RX, para ver grau de edema agudo de pulmão.
Como medida inicial, se houvesse o Supra de ST e fosse possivel a angioplastia, ja realizaria ela no momento, visto que a arteria obstruida é que está causando a evolução do caso para um choque.
Na minha opinião é importante salientar sobre o MONA, visto que no caso eu não o faria por completo. Não faria usod e nitrato por ser vasodilatador, e como paciente está entrando em choque, isto prejudica o retorno venoso dele.
O uso de b-bloqueador é indicado em virtude da alta frequencia cardiaca.
No IAM é importante controlar o duplo produto: FCxPA, logo manter PA estável ( caso entre em choque, usando dobuta) e FC em patamares adequados(com b-bloq), é o ideal.
Parece se tratar de um IAM killip IV (ou seja, com choque cardiogenico), com alto risco de evoluir com mau prognostico!!
Pediria um ECG e enzimas inicialmente, para confirmar o diagnostico, alem de solicitar um RX torax e um ECO, concordando com td que ja disseram anteriormente!!
Concordo tambem com a importante observacao do vitor de nao usar nitrato e morfina, devido ao choque...
Nao me lembro bem, mas quem enviou este caso clinico disse que tinha alguns resultados de exames...será que poderia envia-los, pra gente continuar a discussao?!?
Bjs
A causa do choque cardiogênico estar relacionada diretamente com a lesão mitral(presença de frêmito em área mitral)que pode ter ocorrido num momento de stress ("discussão com a filha").O refluxo abrupto de sangue nos pulmões seguido de hipertensão e edema pulmonar diminuiu gastro cardíaco e PA.sistêmica justificando aumento da FC e dispneia o que se pode levar em conta ter sido o fator desencadeante de um posterior IAM em função da sobrecarga miocárdica!
Ex: Eletro de imediato ,Eco p confirmação precisa de leão valvular e marcadores de necrose miocárdica .bloqueadores b seria indicado de forma paliativa,internação,e indicação cirúrgica para correção mitral!
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